Desantralizasyon

Sağlık hizmetlerinde Desantralizasyon (yerinden yönetim) kavramı 80’li yıllarda adeta sihirli bir formül gibi bütün gelişmekte olan ülkelere yayılmış bir formüldür. Buna göre sağlık hizmetlerini merkezden yani ülkelerin başkentinde Sağlık Bakanlıklarından yönetmek yerine olabildiğince yerele bir takım yetkileri, kararları ve sorumlulukları devredip; yerinden yönetmeye çalışmak sağlık hizmetlerinin hem verimliliği açısından hem de hizmeti alan kişilerin memnuniyeti açısından son derece önemli görülmüştür. Bu tam da küreselleşmenin hız kazandığı yani sağlık alanında neoliberal ekonomi politikaların yaygınlaşmaya başladığı zamanda olmuştur. Dünya Bankası, ülkeleri sağlık reformu yapmaya teşvik etmiştir. Devletin sağlık hizmetleri üzerindeki rolünün azalmasını önermiştir. Devletin düzenleyici rol oynamasını, sağlık hizmetlerinin pazara bırakılmasını, pazara bırakırken de yerinden yönetim ilkeleriyle verimliliğin ve memnuniyetin artırılmaya çalışılmasını önermiştir.

Desantralizasyon, geçen yıllar içerisinde ki 30 yıllık bir deneyim söz konusudur, bu ülkelerde oldukça hayal kırıklığı ile sonuçlanmıştır. Çünkü bu ülkelerde genellikle, gelişmekte olan ülkelerin çoğunda demokrasi kültürü gelişmediği için yerinden yönetim yapılmaya çalışırken yani sistem desantralize edilmeye çalışılırken bir anlamda yeni santraller oluşturulmuştur. İnsanlar yerelde katılmak yerine; yerelde otoriter tavırlar göstermeye başlamıştır; yeni merkezler oluşmuştur.

Ülkemizde mesela son yıllarda başarılı bir program olan Sağlıkta Dönüşüm’de desantralize olan Sağlık Müdürlükleri ve Kamu Hastane Birlikleri’nin yeniden santralize olmaya çalışmasının nedeni, bu desantralizasyonun başarılı olmadığının bir sonucudur.

Desantrazlizasyonu farklı şekillerde yapmak mümkün. İlgili literatüre baktığımız zaman 4 farklı derecede Desentralizasyon olabileceğini görmekteyiz. Bunlar: Dekonsantrasyon, Devolüsyon, Delegasyon ve Özelleştirme

Dekonsantrasyon; yönetsel desantralizasyon anlamına geliyor. Yani merkezdeki yetki ve gücün; perifere yani lokale yönetsel anlamda bir miktarının devredilmesi. Hiyerarşik olarak daha alt kesimlere bir miktarının aktarılması oluyor. Devolüsyon diğer adıyla politik desantralizasyon yine merkezdeki güç ve yetkinin bu sefer politik birtakım oluşumlara, ki bunlar sağlık teşkilatı için düşünürsek Bölge Sağlık İdareleri olabilir, onlara devri oluyor. Onların bütçe yapması, plan yapması, karar vermesi, gelir toplayabilmesi ve harcayabilmesi. Bir anlamda federasyon benzeri bir sistem öneriyor devolüsyon. Delegasyon ise, ülkemizdeki tipik örnekleri: üniversite hastaneleri, devletin yapması gereken birtakım işleri gönüllü kuruluşlara ya da devletin yanında yer alan kamuya yararlı kuruluşlara devredilmesi, delege edilmesi anlamına geliyor. Özelleştirme ise devletin kamu adına yürütmesi gereken bütün işlerin tamamen özel sektöre devredilmesi anlamına geliyor. Bazıları Özelleştirme’nin Desantralizasyon olmadığını iddia etse de Dünya Sağlık Örgütü yayınları bunun Desantralizasyon’un en aşırı biçimi olarak sınıflandırıyor.